Manejo de denegaciones o reducciones de servicios de Medicaid

Sí, de acuerdo con las leyes estatales y federales de Medicaid, la organización de atención administrada debe enviar un aviso por escrito sobre la denegación o reducción de los servicios para usted y su hijo.

Sí, usted tiene el derecho a impugnar las decisiones de las organizaciones de atención administrada sobre denegar o reducir los servicios de su hijo. Puede solicitar una apelación o audiencia imparcial de Medicaid.

Una apelación es un proceso dentro de la MCO en el que otro médico (no involucrado en la decisión inicial de denegación o reducción) revisa la decisión para determinar si la decisión de denegación o reducción es correcta. Este proceso también es conocido como "audiencia interna".

Por el contrario, una audiencia imparcial de Medicaid es un proceso administrativo en el que un funcionario de audiencias imparcial de la división legal de la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (THHSC) escuchará las pruebas de ambas partes (con frecuencia por teléfono en una fecha programada) y tomará una decisión sobre si la determinación de la MCO de denegar o reducir los servicios fue correcta y se basó en la política de Medicaid.

Normalmente, sí. Si se solicita una apelación o una audiencia imparcial de Medicaid dentro de los diez días posteriores a la fecha propuesta de denegación o reducción o la fecha de la carta de denegación, la MCO debe continuar autorizando los servicios al nivel previo a la denegación o reducción. Esto se denomina "continuación de los servicios" pendiente del resultado de la apelación o audiencia imparcial.

Si no cumple con la fecha límite de 10 días para mantener la continuación de los servicios, los servicios de su hijo serán denegados o reducidos de acuerdo con la carta de denegación. Sin embargo, aún puede solicitar una apelación o una audiencia imparcial de Medicaid dentro de los 90 días a partir de la fecha de la acción propuesta o de la fecha de la carta de denegación.

No debe asistir solo. Disability Rights Texas (DRTx) puede ayudar con el proceso de apelación interna en las audiencias imparciales de MCO y Medicaid. Aunque el proceso de audiencia imparcial de Medicaid está diseñado para ser informal, puede ser intimidante. DRTx puede ayudarlo. Si los abogados de DRTx tienen los recursos, pueden investigar el caso de su hijo y pueden representarlo en una audiencia imparcial de Medicaid. Para obtener más información y abrir un expediente del caso para su hijo, llame a la línea de admisión de Disability Rights Texas al 800-252-9108.