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Quejas de seguro del usuario y el Departamento de Seguros de Texas

Seguro

El Departamento de Seguros de Texas (TDI) regula la industria del seguro y le proporciona información a los usuarios para que informen cualquier problema.

Cuando contrata un seguro, quizás descubra que su cobertura no funciona como lo esperaba. Es posible que reciba menos cobertura y que le facturen la diferencia. EL TDI cuenta con herramientas para los consumidores que cuestionan prácticas sospechosas, tienen quejas sobre sus facturas o solicitan revisiones independientes de las denegaciones de los reclamos.

¿Cómo puede el consumidor utilizar los servicios del Departamento de Seguros de Texas (TDI)?

Los consumidores que tengan quejas contra las compañías de seguros, organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO) y tasadores pueden solicitar ayuda al Departamento de Seguros de Texas (TDI). Cada año, los residentes de Texas reciben millones de dólares en pagos de reembolsos y otros reclamos adicionales.

¿Y mi privacidad?

Cuando usted presenta una queja, firma un formulario de consentimiento. Entonces, la información que usted comparte con el TDI solo se utiliza cuando es necesario para la investigación. Los historiales médicos, información financiera y direcciones de correo electrónico suelen ser confidenciales, según las leyes estatales y federales.

¿Con qué tipo de quejas puede ayudarme el TDI?

El TDI solo brinda ayuda con quejas contra compañías de seguros y otras compañías que regulan, como:

  • Propiedad
  • Título
  • Salud
  • Seguro de compensación a trabajadores

Obtenga ayuda con reclamos relacionados con:

  • Publicidad engañosa
  • Tergiversación de la cobertura de la póliza
  • Sospecha de fraude del seguro
  • Demora en el pago, retraso del pago, denegación indebida de reclamos
  • Denegación de tratamiento o servicio de atención de la salud
  • Pólizas canceladas y no renovadas
  • Aumento de tarifas discriminatorias
  • Atención al cliente mediocre

¿Con qué reclamos no ayuda el TDI?

Incluso cuando el TDI no puede ayudar de forma directa, los reportes permiten que identifique patrones de problemas con las compañías de seguros, las HMO, los representantes o los reguladores. El TDI no puede:  

  • Decidir quién ha sido el culpable en un accidente.
  • Resolver un conflicto entre usted y la compañía de seguros si no tiene manera de probar lo que ocurrió.
  • Hacer que una compañía pague un reclamo, a menos que la compañía haya violado las leyes de seguro.
  • Brindar consejería legal o dictámenes médicos.

¿Los reclamos del seguro a través de programas del gobierno cuentan con protección al consumidor?

Sí. Los reclamos de seguros a través de programas gubernamentales tienen una presión adicional para cumplir las leyes federales y estatales para cobrar. Los requisitos de facturación y documentación suelen brindar mayor protección al consumidor.

Recibí una factura médica sorpresiva, ¿qué puedo hacer?

Revisar la redacción en su póliza y cualquier documentación que firmó antes del tratamiento. Una factura del seguro “sorpresiva” es cuando recibe una factura o saldo que no esperaba debido a que:

  1. Utilizó los servicios de un profesional dentro de la red y aun así recibió una factura por los servicios que deberían haber sido cubiertos.
  2. Acudió a un profesional fuera de la red que brindaba el servicio en un centro dentro de la red.

En ambas instancias, las facturas, por lo general, son cubiertas y no se facturan sin su permiso.

¿El TDI monitorea el acceso a los proveedores de salud mental y tratamiento de drogadicción?

Sí. Los trastornos de salud mental y drogadicción a veces se llaman MH/SUD. Se obliga a las compañías de seguro de salud a brindar igualdad de acceso, también llamado paridad. Debe tener el mismo número de visitas al consultorio para recibir tratamiento de salud mental o drogadicción que tendría en el caso de una enfermedad física. Si su compañía de seguros no cumple estas pautas, repórtelo y el TDI realizará una investigación. 

¿Qué sucede si mi seguro de salud niega mi reclamo de salud mental y drogadicción (MH/SUD)?

Pregunte a la compañía por qué denegaron su reclamo. Luego, si no está conforme con la respuesta, solicite una revisión externa gratuita por parte de un tercero independiente. Una vez que la revisión esté completa, el profesional del seguro de salud debe obedecer la decisión. 

¿Qué debo hacer antes de presentar una queja?

Comience por hablar con su compañía de seguros. Revise la documentación de su póliza para encontrar la información del servicio al cliente con el número de llamada gratuita, el correo electrónico y la dirección. You can also use its Company Lookup tool. 

¿Cómo me preparo para contactar a la compañía de seguros?

  • Revise la documentación de su póliza para encontrar el número de póliza.
  • Si ya presentó el reclamo, proporcione el número de reclamo.
  • Comente lo que pasó y lo que quiere que hagan al respecto.
  • Haga un seguimiento por escrito.
  • Esté dispuesto a enviar pruebas por correo electrónico, fax o correo.
  • Solicite a la compañía una respuesta por escrito.

¿Qué tipo de pruebas debo enviar?

Nunca envíe las copias originales. Las copias de los documentos que sirven como pruebas son:

  • Cartas
  • Facturas
  • Cheques cancelados
  • Notas
  • Textos
  • Material publicitario por correo electrónico, impreso, en capturas de pantalla, etc.

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