Su plan de salud y usted

Antes de la aprobación de la Ley de Atención Médica Asequible (ACA), las aseguradoras podían establecer límites anuales y de por vida en las coberturas de beneficios de salud esenciales. La ACA puso fin a esa práctica. Las aseguradoras no pueden establecer un límite en dólares sobre lo que gastan en sus beneficios esenciales de salud. A menos que tenga un “plan de derechos adquiridos” (uno vigente antes del 2010), la aseguradora no puede establecer límites anuales en esas coberturas, y ningún plan puede establecer límites de por vida en las coberturas.

La ACA exige que los planes de seguro de salud brinden cobertura para un conjunto de 10 categorías de servicios. Esos servicios incluyen servicios médicos, atención hospitalaria para pacientes internados y ambulatorios, cobertura de medicamentos recetados, embarazo y parto, y servicios de salud mental. Los beneficios de salud esenciales son requisitos mínimos que todos los planes de seguro de salud deben cubrir. Los planes también pueden ofrecer servicios como cobertura dental y oftalmológica.

A excepción de los planes de salud “con derechos adquiridos” (comprados antes del 2010), las aseguradoras no pueden rechazar la cobertura ni cobrarle más simplemente porque tiene una afección de salud “preexistente” (un problema de salud que tiene desde antes de obtener su seguro de salud).

La ACA amplió enormemente la cobertura de seguro de salud para la salud mental. La ley exige que la mayoría de los planes cubran servicios de salud mental y drogadicción. La cobertura de salud mental, generalmente, no puede ser más restrictiva que otros servicios médicos y quirúrgicos.

La ACA amplió en gran medida la cobertura de seguro de salud para mujeres al exigir que la mayoría de los planes de seguro de salud brinden cobertura, sin costos compartidos, para ciertos servicios preventivos, como mamografías, exámenes de detección de cáncer de cuello uterino y atención prenatal. No necesita una derivación de un médico de atención primaria antes de recibir atención obstétrica o ginecológica (OB-GYN). Y a excepción de ciertos empleadores religiosos, los planes deben cubrir los métodos anticonceptivos y el asesoramiento sin cargo por copago o coaseguro. Según la ley actual, los planes no están obligados a cubrir medicamentos que induzcan abortos.

Si el plan de seguro de salud de una persona cubre a los dependientes, los planes, por lo general, deben permitir que el titular de la póliza compre cobertura para los dependientes que tienen hasta 26 años. Por ejemplo, si un padre tiene un plan de seguro de salud basado en el trabajo, generalmente se le permitirá comprar cobertura hasta que cumpla 26 años, incluso si el niño se casa, tiene un hijo, no vive en la casa de los padres y no se reclama como dependiente para fines fiscales. Esa cobertura generalmente finaliza cuando el niño cumple 26.

Las personas que de otro modo no tienen seguro de salud pueden ir a www.healthcare.gov para inscribirse en un plan de seguro de salud. Puede comparar los planes disponibles, obtener respuestas a sus preguntas y averiguar si es elegible para créditos fiscales para ayudar con el costo. También puede ser elegible para Medicaid o el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP).

En general, los planes de seguro de salud proporcionarán un nivel de atención para los centros y proveedores “dentro de la red” y un nivel menor de cobertura para los centros y proveedores “fuera de la red”. En el pasado, un proveedor fuera de la red podía facturarle la diferencia entre el monto facturado y lo que pagara la aseguradora. Esta práctica se conoce generalmente como “facturación de saldos”. Estas “facturas médicas sorpresa” pueden ser bastante caras.

Las nuevas leyes prohíben las facturas sorpresa por servicios de emergencia, incluso si los recibe fuera de la red y sin aprobación previa. No se le puede cobrar más que el costo compartido dentro de la red por esos servicios y cualquier costo compartido que pague cuenta para su deducible y gastos de bolsillo máximos.

Además, la nueva ley prohíbe las facturas de saldo por atención complementaria (como anestesiología o radiología) por parte de un proveedor fuera de la red que trabaja en un centro dentro de la red. Desafortunadamente, estas protecciones, generalmente, no se aplican a los servicios de ambulancia terrestre.

Las aseguradoras no pueden cancelar su cobertura solo porque usted se enferma. Y no pueden cancelar la cobertura solo porque cometió un error en la solicitud de seguro. Pueden cancelarlo si pone información falsa en la solicitud o no paga las primas, pero no por un simple error.

Si tiene seguro de salud a través de su empleador y pierde su trabajo, puede permanecer en el plan de seguro de salud del empleador debido a las protecciones proporcionadas por leyes como la ley conocida como COBRA. Consulte la Guía de beneficios de salud para empleados conforme a COBRA.